Imamita.ru

I Мамита
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Можно ли менять антибиотик в процессе лечения ребенка при отите?

Можно ли менять антибиотик в процессе лечения ребенка при отите?

О КАПЛЯХ В УХО

Немного анатомии

То, что называют ухом, – это ушная раковина, от которой идет наружный ушной проход, оканчивающийся на барабанной перепонке. За ней – среднее ухо – небольшая, величиной с горошину, полость в толще височной кости. Снаружи эта полость наглухо закрыта барабанной перепонкой, звуковые колебания которой во внутреннее ухо передают три миниатюрные косточки. Эти колебания превращаются в нервные импульсы, которые мы и воспринимаем как звук.

Среднее ухо сообщается с внешней средой только через евстахиеву трубу, открывающуюся высоко в носоглотке. Вход в нее охраняют так называемые трубные миндалины – фактически часть аденоидов, состоящие из лимфоидной ткани. Обычно они справляются со своей задачей, препятствуя попаданию инфекции при ОРВИ в среднее ухо. Но иногда эта защита не срабатывает, особенно часто это бывает у грудных детей, евстахиева труба у которых широкая и короткая, по ней инфекция легко попадает в среднее ухо, вызывая его воспаление – отит.

Как видите, сообщения среднего уха с ушным проходом, куда и целятся пипеткой родители, нет, так что капли, введенные в ухо, доходят в лучшем случае лишь до барабанной перепонки. А ведь при среднем отите воспаление-то развивается внутри, так что воздействовать введенным в слуховой проход лекарством на него трудно.

Как протекает отит

Отит начинается обычно во время ОРВИ, респираторный вирус поражает слизистую оболочку евстахиевой трубы, нарушая движение ресничек и затрудняя отток слизи из среднего уха. Такой чисто вирусный отит обычно течет недолго и через пару дней проходит. Наверное, во многих случаях мы его не диагностируем, да и неприятностей он вызывает немного. Старшие дети жалуются при этом на «треск» в ушах при жевании, на заложенность уха, а малыши сказать об этом не могут – они просто беспокойны и плачут, что, в общем-то, обычно для любого ОРВИ. Все эти ощущения связаны с тем, что нарушение проходимости евстахиевой трубы приводит к всасыванию воздуха из полости среднего уха и падению давления в нем. При этом втягивается барабанная перепонка, а при быстром открытии трубы, например во время жевания, давление быстро выравнивается, что воспринимается как треск. Младенцы с отитом плачут, внезапно вскрикивают, особенно в начале сосания, крутят головкой. При быстром выравнивании давления в полость среднего уха с воздушной струей попадает слизь из носоглотки, а с нею – микробы, которых в носоглотке всегда много.

Если в среднее ухо попадают микробы, воспаление приобретает более серьезный характер. Обычно это пневмококки, о которых я не раз уже писал; они нередко вызывают тяжелые отиты, так же тяжело текут и стрептококковые отиты. Реже отит вызывает гемофильная палочка, течение отита при этом обычно более легкое. У грудных детей отит может быть вызван стафилококком, значительно более злым и менее чувствительным к антибиотикам.

Если такой бактериальный отит не лечить, развивается гнойное воспаление среднего уха – а это уже серьезно. Гной переполняет среднее ухо, не имея возможности опорожниться через закрытую евстахиеву трубу; при этом больной испытывает сильные боли. В этих условиях гной ищет другого выхода наружу, при отитах он часто прорывается через барабанную перепонку, тогда родители замечают гноетечение из уха. А иногда воспаление переходит на кость и далее на оболочки мозга, это приводит к развитию воспаления сосцевидного отростка (его легко прощупать за ухом) и гнойного менингита.

Все это сопровождается температурой 38,5–39,5 оС, которая плохо снижается жаропонижающими средствами. Иногда развивается рвота, аппетит, как правило, отсутствует. Бывает, что у ребенка с выраженными симптомами ОРВИ, которые как бы затушевывают симптомы отита, на 4–6-й день болезни из уха появляется гной. Пугаться этого не следует, отверстие в барабанной перепонке, через которую наружу излился гной, обычно зарастает, не нарушая слуха. Но все же лучше перфорацию предотвратить своевременно начатым лечением. Именно поэтому при подозрении на отит надо обратиться к педиатру, который или сам осмотрит ухо, или направит ребенка к отоларингологу. С помощью специального зеркала можно заглянуть в ухо и оценить состояние барабанной перепонки, а по ней – и наличие и характер отита. Но родители должны наблюдать за течением болезни и знать тревожные сигналы у ребенка с отитом, при которых следует повторно обратиться к врачу:

– сохранение температуры >38,0 оС долее 2–3 дней лечения;
– усиление беспокойства или чрезмерная сонливость;
– учащение рвоты;
– припухлость, краснота, болезненность за ухом.

Отит у некоторых детей повторяется обычно при новой ОРВИ. Этому способствует наличие аденоидных вегетаций в носу, которые сдавливают отверстие евстахиевой трубы, нарушая ее проходимость. К тому же воспаленные аденоиды – постоянный источник бактериальной инфекции. В более редких случаях рецидивирование связано с врожденными дефектами иммунитета. Поэтому, если отиты у ребенка повторяются, его надо обследовать для выяснения возможной причины. Но чаще всего дело в недостаточно энергичном лечении отита, которое родители прекращают слишком рано, до полного очищения полости среднего уха от воспалительного выпота. В некоторых случаях воспалительный процесс в ухе переходит в хроническую форму, а это уже чревато снижением слуха и другими неприятностями. Такая картина нередко наблюдалась в доантибактериальную эру, когда хронический отит оканчивался полным разрушением барабанной перепонки (я вспоминаю, это было во время Отечественной войны, парнишку лет двенадцати, который просил у взрослых папиросу, обещая за это пустить дым из ушей, – и пускал, поскольку у него барабанных перепонок не было и дым легко проходил через евстахиевы трубы, среднее ухо в наружный слуховой проход).

Отит и антибиотики

В лечении отита обычно прибегают к антибиотикам: они надежно подавляют активность микробов и излечивают отит. Более того, на лечение отитов у детей, по данным США, расходуется до 1/3 всех вырабатываемых антибиотиков. Конечно, в нетяжелых случаях, при чисто вирусном процессе, можно обойтись и без антибиотика, но все же отказываться от такого назначения я не советую, так как опасность осложнений отита намного серьезнее, чем возможные побочные явления от приема антибиотика, которые мы наблюдаем редко.

Читать еще:  Перегрев у ребенка симптомы и лечение как долго держится температура

Для лечения неосложненного отита у детей, не получавших до этого антибиотиков (в течение 1–2 месяцев до начала болезни), обычно достаточно так называемых препаратов первого ряда – пенициллинов, которые действуют на основных возбудителей отита – пневмококки и гемофильную палочку. Сейчас созданы прекрасные оральные препараты, такие как амоксициллин (Оспамокс, Флемоксин Солутаб и др.) или Оспен, хорошо всасывающиеся в желудке. Некоторые родители не доверяют оральным препаратам, считая их слабыми, а эффективными – только антибиотики в инъекциях; хочу их заверить, что это не так.

Можно ли лечить отит оральными препаратами других групп? Можно, но следует учесть при этом, что в связи с ростом устойчивости возбудителей сейчас стали менее эффективны клотримоксазол, эритромицин, другие макролиды.

В более тяжелых случаях, а также при частой рвоте отит приходится лечить антибиотиками в инъекциях – ампициллином, пенициллином или оксациллином (последний – при высеве стафилококков).

Если ребенок недавно получал антибиотики, а также при отсутствии эффекта от препаратов первого ряда, указанных выше, лечение следует начинать с препаратов, способных преодолеть устойчивость возбудителя. И среди них есть мощные средства, принимаемые внутрь (амоксициллин с клавулановой кислотой – Аугментин и др., цефалоспорин – Зиннат, азитромицин – Сумамед), которые и следует применять в этих случаях. А вот использовать их при обычном остром отите вряд ли стоит: эти средства дороже, а преимуществ в отношении чувствительной микробной флоры перед препаратами первого ряда не имеют. К тому же некоторые из этих препаратов могут способствовать выработке устойчивости у микробов.

Лечить отит надо 10 дней у детей моложе 2 лет и 5–7 дней у старших. Такая длительность лечения даже при быстром наступлении эффекта нужна для предотвращения хронического процесса.

Введение антибиотика обычно сопровождается быстрым падением температуры и улучшением состояния ребенка. Если температура не спадает за 24–36 часов, нужно менять антибиотик, так как он, скорее всего, неэффективен. Понятно, что жаропонижающие применять вместе с антибиотиком нельзя, поскольку это может замаскировать неэффективность лечения.

Местное лечение отита

Местное лечение отита применяют с незапамятных времен, нет повода отказываться от него и сейчас. Прежде всего, чтобы облегчить боль, грудного младенца следует уложить высоко, тогда слизь будет выходить через евстахиеву трубу. Старшим ребятам я советую грызть сухари, это помогает открытию трубы и оттоку слизи.

Хорошо успокаивает боль согревающий компресс, действие которого сводится, очевидно, к усилению кровообращения в зоне среднего уха. Компресс делают так: смачивают водой или водкой прокладку размером 10х15 см из сложенных в 4–6 раз бинта или марли; прокладку разрезают до половины, чтобы надеть на ушную раковину. Поверх прокладки накладывают (также вокруг уха) полиэтиленовую пленку чуть большего размера, сверху (в том числе и на ушную раковину) кладут вату и завязывают все это бинтом или платком. Ребенок от компресса быстро успокаивается. В свое время отит только и лечили компрессом – и достаточно эффективно.

Ну а теперь посмотрим, что могут дать капли в ухо. Раньше капали борный спирт, сейчас его не применяют, так как бор – элемент для организма не безразличный, да и дезинфицирующее действие его сомнительно. Спирт раздражает барабанную перепонку и может усилить воспаление в ней, на что, видимо, и был рассчитан этот способ лечения. Вряд ли кто-то оценивал его эффективность, но осложнения он не предотвращал.

Сейчас рекомендуют препараты, содержащие антибиотик и стероидное противовоспалительное средство, – Софрадекс, Полидекса, Гаразон и другие. Вообще-то эти препараты созданы для лечения наружного отита, т.е. воспаления наружного слухового прохода, которое нередко наблюдается у детей, которых плохо моют родители. В таких случаях эффект этих капель очевиден: антибиотик подавляет активность микробов, вызвавших воспаление, а стероид снижает его активность.

При среднем отите, как мы видели, до очага воспаления капли не доходят, так что содержащийся в них антибиотик действия оказать не может; можно ожидать лишь некоторого противовоспалительного эффекта от действия стероида на барабанную перепонку. В целом такое лечение малоэффективно, а при гноетечении – просто опасно, так как попадание в полость среднего уха чего-либо постороннего нежелательно. К тому же содержащиеся в этих средствах антибиотики из группы аминогликозидов совершенно неактивны в отношении основного возбудителя отита – пневмококка. Так что в ухо я советую капать при сильной боли только обезболивающие капли Оптипакс; они «заморозят» боли в ухе.

А вот местное лечение процесса в носу, который всегда сопровождает отит, безусловно полезно. Я имею в виду применение сосудосуживающих капель (Називин, Отривин и др. – для маленьких детей следует использовать слабые растворы 0,01% и 0,05%, а не 0,1%, как для взрослых), под влиянием которых проходимость евстахиевой трубы может улучшиться, создав путь для оттока экссудата из среднего уха.

В тяжелых случаях гнойного отита, когда лечение начато поздно, при большом скоплении гноя в полости среднего уха отоларингологи делают прокол барабанной перепонки. Истечение гноя ускоряет выздоровление, а место прохола быстро заживает, гораздо быстрее, чем при самостоятельном прорыве гноя наружу. Сейчас, однако, к проколу прибегают редко, так как антибиотики обычно эффективны.

Думаю, что теперь родителям ясно, почему я с большим скепсисом отношусь к каплям в ухо при среднем отите. В своей практике я прекрасно обхожусь без них и не чувствую в них потребности.

О профилактике

Профилактика отита – это профилактика ОРВИ – сокращение контактов во время эпидемий. Это закаливание. Попытки длительного применения антибиотиков для предупреждения отита эффекта не дают. Прививки против гриппа способны снизить заболеваемость наиболее тяжелыми формами респираторной инфекции, но полностью предохранить от отита не в состоянии.

Читать еще:  Бактериальный конъюнктивит у ребенка лечение в домашних условиях

Можно ли менять антибиотик в процессе лечения ребенка при отите?

Отит представляет собой воспалительный процесс наружного, среднего или внутреннего уха. Наружное ухо состоит из раковины и наружного слухового прохода, среднее ухо включает в себя три слуховые косточки – молоточек, стремечко и наковальню, дальше идет внутренне ухо, представляющее собой костный и перепончатый лабиринт.

Специалисты
по лечению заболевания

Чжан Цзыцян

Юй Кунь

Причины появления отита

Специалисты традиционной китайской медицины (ТКМ) различают отит у взрослых и отит у детей, поскольку причины и механизм появления данного заболевания в корне отличается. Примечательно, что в Китае дети практически не болеют данным заболеванием по причине доказанной связи состояния желудочно-кишечного тракта и среднего уха. По мнению врачей ТКМ очень важно, чтобы пища, даваемая детям, в особенности детям до года «не застаивалась в желудке и кишечнике». Подобный «застой» вызывает состояние «жара» — первопричину появления отита у детей. Ситуация усугубляется тем, что «жар» у детей до года часто проявляется и при прорезывании зубов. Последний, по мнению врачей, «направляется в желудок», что в конечном итоге может привести к отиту. Следовательно, основной метод профилактики отита у детей – это правильно подобранная диета.

По степени локализации заболевания, отит делят на наружный отит, средний и внутренний. Что является основными причинами отита как заболевания по мнению врачей западной медицины? Это частые простудные заболевания, которые приводят к закупорке выходного отверстия слуховой трубы, что возможно благодаря заложенности носа и сильного насморка, закупорка же приводит к нарушению вентиляции и дренажа барабанной полости. Второй, не менее важной причиной воспаления, является проникновение в область среднего уха инфекции, так как в системе ухо-горло-нос все более чем взаимосвязано.

Хронические заболевания области горла, такие как тонзиллит, гнойный или полипозный риносинусит, заболевания полости носа, опухоли носоглотки, аденоиды также могут являться причиной отита.

Отит также может часто встречаться у людей, много пребывающих на глубине морей и океанов, такой вид отита называют мареотитом. А у стюартов и летчиков часто бывает аэроотит, тому причиной резкие перепады атмосферного давления, которые постоянны при посадке и взлете воздушного судна.

К частым причинам отита среднего уха относятся и сезонные снижения иммунитета, стресс, не полностью сформированный иммунитет в детском возрасте.

Наружный отит возникает вследствие появления инфекции в области наружного слухового прохода, это может произойти при плавании, при несоблюдении гигиены наружного уха либо, наоборот, при чрезмерном соблюдении гигиены.

Основной причиной отита внутреннего уха является бактериальная инфекция, инфекция верхних дыхательных путей, отит среднего уха.

Также различают катаральный отит среднего уха, как острый, так и хронический, гнойный отит среднего уха, также как хронический, так и острый. Отит может привести к развитию энцефалита, менингита, мастоидита.

Основные симптомы отита

Основными симптомами данного заболевания, что в западной, что в восточной медицине, является появление сильной боли в области уха, которая может «отдавать» в висок и сопровождаться понижением слуха. Однако слух может и улучшиться при изменении положения головы пациента. Возможно появление головокружения, тошноты и рвоты, повышение температуры тела. Чаще всего отит возникает как осложнение уже протекающего ОРЗ или гриппа.

Обнаружение отита у маленьких детей возможно при надавливании на «козырек» ушной раковины, что может вызывать боль.

Симптомами хронического отита могут быть: боль, заложенность уха, выделение гноя, ощущение «давящей» боли в области уха.

Отит, лечение

Традиционная китайская медицина (ТКМ) усматривает связь между желудком, кишечником и ухом. Специалисты китайской медицины полагают, что как только в желудке или кишечники образуется «застой пищи», «жар» направляется к внутреннему уху. Последнее и приводит к возникновению отита.

Следовательно, основным методом профилактики отита специалисты ТКМ видят правильное питание, соблюдение диеты, избегание употребления «тяжелой» пищи.

Основными методами лечения отита являются фитопрепараты, которые как принимаются внутрь, так и закапываются в ухо, горячие и холодные травяные компрессы, которые прикладываются к уху. Все это способствует как успешному лечению отита, так и его профилактике.

Что касается комплекса из лекарственных трав, то для лечения отита специалисты китайской медицины применяют формулу Сяо Чай Ху Тан, которая способствует профилактике заболеваний селезенки, предотвращает «застой пищи», устраняют воспалительные процессы.

Для снятия боли и высокой температуры специалисты китайской медицины применяют массаж позвоночника, затылка и лба.

Что касается лечения отита, то отличных результатов можно добиться путем использования иглорефлексотерапии, использования банок, согревающих ванн, массажа стоп и массажа Гуаша. Иглорефлексотерапия позволяет активизировать «особые точки» тела человека, запустить процессы повышения иммунитета, способствовать быстрому лечению заболевания. Отличным дополняющим методом служит и массаж стоп, так, как последние содержат в себе проекцию всех органов человека, в том числе и среднего и внутреннего уха.

Банки и ванны служат отличным расслабляющим средством и аналогом физиотерапевтических процедур традиционной западной медицины.

Антибиотики: Как их пить правильно, когда это бесполезно, а когда опасно Разобрались вместе с врачами в главных мифах вокруг антибиотиков

С появлением антибиотиков — веществ, подавляющих рост бактерий и тем самым останавливающих воспалительный процесс в организме, вызванный этими бактериями, — люди перестали умирать от многочисленных инфекционных заболеваний и стали дольше жить в целом. Нередко антибактериальные препараты можно купить в аптеке без рецепта врача, хотя все эти средства рецептурные. Бесконтрольный прием ведет к тому, что бактерии сильно меняются (появляются устойчивые формы) и препараты против них больше не действуют. Кроме того, повышается риск побочной реакции, которая может оказаться тяжелее самой болезни. Как правильно принимать антибиотики, когда их пить бесполезно, а в каких случаях опасно, The Village выяснил у врачей.

Текст: Евгения Скворцова

Марина Лаур

терапевт клиники «Рассвет»

Валентин Ковалев

инфекционист, педиатр клиники «Рассвет»

Екатерина Степанова

к. м. н., инфекционист, терапевт клиники H-Clinic

Как работает антибиотик

Антибиотик — сложное химическое соединение. Он воздействует на клетку бактерии, разрушая клеточную стенку, ядро или другие компоненты. У вируса, в отличие от бактерии, нет клетки — только цепочка ДНК или РНК и белковая оболочка вокруг, а значит, повлиять на него антибиотик не может. Антибактериальное средство бесполезно в лечении вирусных заболеваний, таких, как, например, грипп. По словам врача-инфекциониста клиники «Рассвет» Валентина Ковалева, антибиотики могут понадобиться только в том случае, если к гриппу присоединилась бактериальная инфекция — средний отит или синусит. Острый фарингит (воспалительный процесс в глотке) чаще всего вызывают вирусы, и антибиотики здесь бессильны. Исключение — стрептококковый фарингит (стрептококковая ангина), который не вылечить без антибактериального средства.

Читать еще:  Всд у ребенка 10 лет лечение и упражнения

Когда нужна профилактика антибиотиками

Пить антибиотик, к примеру, при ОРВИ в надежде предотвратить бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмонию) в корне неправильно. Терапевт клиники «Рассвет» Марина Лаур обращает внимание: антибактериальный препарат назначают только в случае развития подтвержденного бактериального осложнения, в то время как ранний прием антибиотиков при простудных заболеваниях только увеличивает вероятность бактериальных осложнений. Дело в том, что если антибиотик был назначен для профилактики, слишком рано, а бактериальная инфекция все же присоединилась, то это будут уже другие микроорганизмы — и врачу придется выписывать второе средство с антибиотиком.

Однако понятие «антибиотикопрофилактика» в медицине существует. Она актуальна, например, при плановых хирургических операциях, когда короткий курс антибиотика может защитить от развития инфекционных осложнений. Для профилактики антибиотики также назначают людям с протезированными клапанами сердца перед началом стоматологического лечения или пациентам при некоторых инфекциях, когда еще нет точного подтверждения инфицирования. Так, при укусе клеща назначают прием антибиотика для профилактики боррелиоза (болезни Лайма).

Другой пример так называемой постконтактной профилактики — назначение антибиотика ребенку, который контактировал с больным коклюшем или менингококковой инфекцией. Такая профилактика прерывает распространение возбудителя и снижает риск развития заболевания.

Почему антибиотики запрещают

Антибактериальные препараты делятся на группы, отличаются своим воздействием и нежелательными эффектами. Степень тяжести побочных эффектов и вероятность аллергии на антибиотик — то, что влияет на выбор антибактериального препарата в каждом конкретном случае. Реакция на препарат зависит не только от самого средства, но и от организма пациента. Если у человека есть хронические заболевания, их течение может ухудшиться во время приема назначенного антибиотика. Поэтому так важно рассказывать врачу о сопутствующих заболеваниях и наличии аллергии, даже если она была очень давно. Симптомы последней — кожный зуд, отек дыхательных путей или даже анафилактический шок (обычно после инъекции антибиотика), когда давление резко падает, возникает полуобморочное состояние и человеку требуется срочная реанимация.

Головокружение, головная боль, тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул — частые проявления в ответ на антибактериальную терапию. Но это не весь список токсических реакций. Некоторые антибиотики гепатотоксичны (амфотерицин, эритромицин) — ухудшают работу печени и повышают риск желтухи, а в 60-е годы прием антибиотиков и вовсе мог обернуться потерей слуха. Виной тому вещества группы аминогликозидов: неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин. Раньше ими лечили кишечные инфекции (сегодня эту проблему научились решать по-другому — как правило, без антибиотиков). В настоящее время старые аминогликозиды применяются крайне редко и только по строгим показаниям (например, при гнойных инфекциях брюшной полости и малого таза в сочетании с другими средствами) — их вытеснили более современные и безопасные препараты.

Частым осложнением антибиотикотерапии является развитие так называемой антибиотик-ассоциированной диареи. Обычно ее не нужно лечить дополнительно, но если недомогания сохраняются спустя два-три дня после курса антибиотиков, стоит показаться врачу. «Причиной такой диареи может оказаться активизировавшаяся Clostridium difficile — бактерия толстого кишечника, которая в определенных условиях (под влиянием антибиотика) может активно размножиться и перейти в разряд патогенных микробов, — объясняет Марина Лаур. — Чтобы решить проблему, необходимо пропить другие антимикробные препараты (метронидазол, ванкомицин), сдерживающие рост бактерии».

Редким, но очень серьезным осложнением антибиотикотерапии является нарушение кроветворения

Редким, но очень серьезным осложнением антибиотикотерапии является нарушение кроветворения. Его вызывает антибиотик «Левомицетин», который из-за его высокой токсичности не выпускают в таблетках и капсулах в целом ряде стран, но Россия к ним не относится. «Раньше „Левомицетин“ отлично помогал в борьбе с менингококковой инфекцией, но сейчас он уступил место более современным и менее токсичным антибиотикам (цефалоспоринам третьего и четвертого поколений, карбапенемам), — отмечает Екатерина Степанова. — Иногда по старинке люди пьют „Левомицетин“ при лечении поносов, однако это ничем не обосновано. Еще есть глазные капли с данным антибиотиком, эффективность которых также невелика». В аптеках «Левомицетин» отпускается по рецепту, но даже если препарат назначил врач, то прежде, чем его принимать, стоит показаться другому специалисту и поискать альтернативное средство.

Достаточно большая группа антибактериальных препаратов используется в педиатрии. Но есть антибиотики, которые противопоказаны в детском возрасте из-за способности влиять на рост и отсутствия данных об их безопасности. К примеру, тетрациклиновые антибиотики нельзя принимать до девяти лет, фторхинолоны — до 15 лет. При назначении антибиотика доза препарата должна быть рассчитана с учетом возраста и веса ребенка.

С большой осторожностью принимать антибиотики следует беременным, если без такого лечения действительно не обойтись (например, в случае пневмонии, пиелонефрита, холецистита). Они особенно опасны в первом триместре беременности, когда идет закладка основных органов и систем будущего организма. При беременности абсолютно противопоказаны тетрациклины (могут привести к нарушению формирования костей, зубов у плода), аминогликозиды (могут вызывать ото- и нефротоксичность), а также левомицетин, сульфаниламиды и нитрофураны. Беременным женщинам назначают только относительно безопасные антибиотики, официально разрешенные при беременности: пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector