Imamita.ru

I Мамита
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный, или автономный, мочевой пузырь — это синдром, который включает различные дисфункции нижнего отдела мочевыводящих путей, развивающиеся вторично на фоне нарушений в работе нервной системы. Подобное состояние часто встречается в клинической урологии, однако точных данных о распространенности нет, т.к. не все пациенты обращаются за медицинской помощью.

Заболевание развивается вследствие повреждений или функциональных изменений нервных центров и путей, которые регулируют деятельность мочевого пузыря. В результате накопление и выделение мочи становится затруднительным или невозможным.

Симптомы расстройства различны и зависят от типа неврологических нарушений. Проявлением может быть как недержание мочи, так и острая задержка. Диагностика патологии включает неврологическое и урологическое обследование с целью выявления причинного фактора и исключения органической патологии.

Синдром является медико-социальной проблемой. Трудности с мочеиспусканием существенно ограничивают физическую активность и социальную адаптацию, влияют на психоэмоциональное состояние, повышают вероятность расстройств невротического характера и в целом снижают качество жизни человека.

С медицинской точки зрения нейрогенная дисфункция мочевого пузыря опасна развитием дистрофических и воспалительных процессов, которые встречаются примерно у трети пациентов с таким диагнозом. Застойные явления создают благоприятные условия для развития инфекции и последующего формирования конкрементов (камней). Нарушения оттока чреваты пузырно-мочеточниковым рефлюксом (заброс мочи из мочевого пузыря вверх в мочеточники). В качестве осложнений также могут развиваться хронический цистит, пиелонефрит, нефросклероз, почечная недостаточность. Все эти состояния могут стать причиной инвалидизации, причем в достаточно раннем возрасте. Своевременное лечение нейрогенного мочевого пузыря помогает вернуть больного к нормальному образу жизни, а также свести к минимуму риск осложнений.

Классификация

Синдром автономного мочевого пузыря может проявляться в различных формах, что определяется локализацией нарушений иннервации и особенностями реакции органа. Выделяют три вида расстройств:

  • Гипорефлекторный (гипотонический, вялый) мочевой пузырь. Развивается на фоне поражения сегментарно-периферического аппарата регуляции, чаще на уровне или ниже крестцового отдела. Характеризуется нарушениями мочеиспускания по типу задержки, увеличением объема органа и снижения внутрипузырного давления.
  • Гиперрефлекторный (спастический, гиперактивный) мочевой пузырь. Развивается при поражениях центральной нервной системы на уровне головного мозга или выше 12-го грудного позвонка. Характеризуется гиперактивностью детрузора (мышечная оболочка мочевого пузыря) и нарушением функции накопления мочи.
  • Смешанный. Сопровождается дискоординацией работы детрузора и наружного сфинктера.

Симптомы автономного мочевого пузыря

Клинические проявления нейрогенного мочевого пузыря определяются локализацией и степенью тяжести поражений нервно-регуляторного аппарата. Типичные симптомы отличаются для различных видов синдрома.

Проявлением гипотоничного или вялого мочевого пузыря является задержка мочи. Моча накапливается, растягивает стенки органа, однако рефлекс мочеиспускания не срабатывает. Симптомокомплекс включает затрудненное порционное выделение урины, ощущение переполненности пузыря, которое сохраняется после микции (мочеиспускания). Снижение тонуса органа провоцирует парадоксальное недержание – постоянное выделение мочи по каплям в результате механического растяжения внутреннего сфинктера.

Проявлением гиперактивного мочевого пузыря может быть учащенное мочеиспускание. Позывы возникают внезапно, несмотря на недавнее опорожнение. Симптом обусловлен чрезмерной активностью нервной ткани пузыря. Непроизвольное мочеиспускание возникает на фоне незначительного раздражения рецепторов давления. В некоторых случаях отмечается вегетативная симптоматика незадолго до мочеиспускания (потливость, спазмы), при этом пациент не ощущает позывов в туалет.

Дискоординация детрузора и сфинктера может проявляться серьезным затруднением мочеиспускания, вплоть до необходимости тужиться в течение всего акта, острой задержкой мочи, внезапным прекращением ее выделения.

Причины

Работа мочевого пузыря контролируется нервной системой сразу на нескольких уровнях. Сбои на любом из них способны вызывать различные формы развития нейрогенного мочевого пузыря. Причинами развития синдрома могут быть:

  • врожденные дефекты центральной нервной системы;
  • патологии позвоночника;
  • родовые травмы;
  • аномалии развития мочевыводящих органов;
  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • перенесенные травмы;
  • инфекционные заболевания нервной системы и мочевыделительных органов;
  • опухолевые новообразования;
  • периферическая нейропатия (диабетическая, алкогольная и пр.);
  • осложнения хирургических вмешательств.

Вышеописанные проявления могут усугубляться на фоне инфекционных и воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, обтурации мочевыводящих путей и других провоцирующих факторов.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у ребенка 7 лет

В работе представлен клинический случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г. Караганды.

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет.

Расстройства мочеиспускания – патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье [1].

Более 60 % расстройств мочеиспускания и дефекации имеют функциональный характер. Такие нарушения возникают как отдельный синдром и формируются вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и др.) [1].

Ночной энурез может быть взаимосвязан с нарушениями психоневрологического статуса, включая задержку умственного развития, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и сниженную самооценку [2].

Причиной ночного энуреза может являться изменение циркадного ритма секреции аргинин-вазопрессина, что проявляется в снижении его секреции в ночные часы, что приводит к развитию ночной полиурии. Подтверждением этого предположения стали данные об эффективности применения синтетического аналога вазопрессина – десмопрессина, который вызывает увеличение реабсорбции воды в собирательных трубках почки.

Наиболее частым расстройством функционального происхождения, вызывающим симптомы ноктурии, является симптом гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), который обусловлен повышением тонуса мышц детрузора, ответственных за симптомы сокращения МП и реализацию акта мочеиспускания [3]. Этиология ГАМП до настоящего момента окончательно не выяснена, поскольку данное состояние МП вызывают множество факторов. Основными из них являются повышенная чувствительность М-холинорецепторов детрузора к ацетилхолину, нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, супрапонтинные дисфункции, поражения на уровне периферической нервной системы. Однако в последние годы все большее внимание уделяется оценке активности детрузора с позиции состояния тканевого дыхания [4].

По определению Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS – International Continence Society) гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это клинический синдром, включающий в себя ургентность (императивный повелительный позыв к мочеиспусканию), которая может сопровождаться недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и ноктурией [5].

Согласно современным представлениям о ноктурии, диагностика данного состояния предполагает оценку тяжести симптомов заболевания, их влияние на качество жизни пациентов, выявление сопутствующих, ассоциированных с заболеванием факторов, влияющих на клинические проявления ноктурии [3].

Высокий уровень доказательности при лечении ГАМП имеет десмопрессин в связи с эффективностью его терапевтического воздействия на патогенетические механизмы развития и клинические проявления дизурических расстройств. Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию [5]. К нежелательным эффектам препарата относят гипонатриемию (головную боль, тошноту, рвоту), спастические боли в животе, повышение или снижение АД, тахикардию, аритмию, тромбоцитопению при болезни Виллебранда типа II b, аллергию [6].

Нейрогенный мочевой пузырь – это дизурические проявления ГАМП, развившиеся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, нефролога, эндокринолога и детского психолога. Следуя диагностическому протоколу, разработанному на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS), можно, проведя необходимые исследования, четко дифференцировать различия в причинах и характере недержания мочи, назначить лечение, обоснованное патогенетически, провести курс реабилитации и добиться выздоровления [5].

Читать еще:  Горечь во рту у ребенка причины и лечение

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию и цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиографию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрию, профилометров уретры и электромиографию. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенка. Исследование эндокринной системы включает проведение дифференциальной диагностики недержания мочи с сахарным и несахарным диабетом, гипо- и гипотиреозом, так как эти заболевания могут сопровождаться энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушения вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. Небходимо провести определение уровня глюкозы крови, ТТГ, Т3 , Т4 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО.

Лечение: при любой форме энуреза рекомендованы соблюдение диеты и санитарно – гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, проведение физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука, электросна) и психотерапии. При лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга [7]. Одним из нередко применяемых ноотропных препаратов при нарушениях мочеиспускания является пантогам, представляющий собой кальциевую соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты [8].

Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.

Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога.

Из анамнеза: пациент Л.Е, 12.09.2009 г. поступил в отделение нефрологии Областной детской клинической больницы 07.11.2018 года.

Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.

История развития настоящего заболевания: вышеуказанные жалобы отмечаются в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пиелоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.

История жизни пациента: ребенок от I, нормально протекавшей беременности, от I срочных родов. Родился доношенным, с весом 3400 г, ростом – 53 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Вакцинирован по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, фолликулярная ангина, бронхит, ветряная оспа (6 лет). Контакт с больными туберкулезом, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез: при употреблении в пищу большого количества цитрусовых – высыпания на коже (аллергический дерматит). Наследственность отягощена: имеется наличие энуреза в семье по линии отца.

Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Рост 110 см, вес 19 кг, Т 36,8, ЧД 20, ЧСС 86 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст.

Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы пальпируются в основных группах до II размера, безболезненные, эластичные, подвижные. Грудная клетка эластична, безболезненна, обе её половины участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится по всем полям. Над лёгкими ясный лёгочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны громкие, ритмичные, ясные. Живот правильной округлой формы, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отмечается недержание мочи в ночное время суток. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК: увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов (63 %), лимфоцитов(30 %), СОЭ 15 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность в норме (1032), лейкоциты в норме, белка нет.

Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.

Б/х анализ крови в порядке нормы: креатинин 42 мкмоль/л, Т3 4,5 пмоль/л, Т4 17,0 пмоль/л, ТТГ 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО 3,6 Ед/мл.

Бак/посев мочи: патогенной микрофлоры не выделено.

Ультразвуковое исследование почек: Правая почка 35 х 70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка справа 12 мм. Левая почка 35 х 70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.

Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3 мм. Объем мочевого пузыря -110 см3, объем остаточной мочи-10 см3.

Микционная цистография: ПМР активный справа.

Экскреторная урография (6/, 15/, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четкие, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Данные о ПМР активный справа – не подтвердились.

R-графия черепа в прямой и боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии.

РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.

Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.

Заключение: Ангиопатия сетчатки. Ast OU.

Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.

Консультация эндокринолога: глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, АТ к ТПО – в пределах возрастной нормы. Данных за эндокринную патологию нет.

Уролог: На микционной цистографии – данных за ПМР нет

На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.

Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром.

Консультация детского психоневролога в ОДПНД: Синдром дефицита внимания и гиперактивности легкой степени.

– диета 5, режим 4/1

– электрофорез с магнезией на ОМП № 7

– дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц

Лечение, назначенное невропатологом:

– пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) – 1 месяц

– фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день – 1 месяц

– ЛРТ № 10/1 раз/3 мес

Лечение, назначенное детским психологом:

– арт-терапия (рисование, раскраска, лепка, конструирование)

– общий массаж – на расслабление всего тела и стимуляцию зоны иннервации мочевого пузыря

– специальный массаж стопы – рефлекторные зоны мочевого пузыря, мочеточников, головного мозга, почек, надпочечников.

На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов недержания мочи в дневное и ночное время не отмечалось, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.

– диета стол № 5 исключить острое, соленое, экстрактивные блюда, консерванты, красители, стабилизаторы

– режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера

– ванна вечером перед сном: с настоем ромашки или успокоительного сбора

– продолжить занятия арт-терапией.

Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход. Энурез имеет различные формы и течение, что приводит к задержке с постановкой диагноза или необоснованному назначению десмопрессина и развитию осложнений. Обследование и лечение больных с недержанием мочи требует совместной работы педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога. Так же важно обеспечить соответствующий психологический комфорт пациенту, что достигается применением грамотного и своевременно подключаемого комплекса поведенческой психотерапии. Эффективная терапия энуреза – это не только решение медико-социальной проблемы, но и путь к повышению качества жизни пациентов.

Читать еще:  Как правильно давать плантекс месячному ребенку?

Нейрогенный мочевой пузырь: лечение

Нейрогенный мочевой пузырь – это расстройство контроля над мочеиспусканием. Вызывается такое расстройство некоторыми заболеваниями головного мозга, позвоночника, нервной системы. Удержание мочи в мочевом пузыре и контроль над его опорожнением осуществляется мозгом, который координирует работу нервов и мышц. При повреждении любого звена этой цепи возникнет нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Формы нейрогенного мочевого пузыря

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может принимать следующие формы:

  • гипоактивная, при которой вялый мочевой пузырь теряет способность сокращаться, наполнение не контролируется, отмечается подтекание мочи;
  • гиперактивная, при которой происходят непроизвольные сокращения мочевого пузыря, позывы отмечаются при недостаточном количестве мочи и даже при ее отсутствии;
  • смешанная.

Причины появления и симптомы нейрогенного мочевого пузыря

Причинами нейрогенного мочевого пузыря являются:

  • травмы или врожденные патологии позвоночника и спинного мозга;
  • опухоли головного мозга, позвоночника, паховой области;
  • заболевания центральной нервной системы – болезни Альцгеймера и Паркинсона, церебральный паралич, синдром дефицита внимания, рассеянный склероз, инсульт и др.;
  • операции в паховой области;
  • некоторые виды лечения – химиотерапия, радиотерапия паховой области.

Причины нейрогенного мочевого пузыря различны, но все они нарушают координированное функционирование мозга, нервов, мышц и мочевого пузыря.

Симптомов нейрогенного мочевого пузыря несколько, но основным считается недержание мочи. Обычно оно проявляется в виде подтеканий, когда практически постоянно выделяется некоторое количество мочи.

Кроме того, отмечаются следующие симптомы нейрогенного мочевого пузыря:

  • частое мочеиспускание минимальными порциями;
  • неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • резкие позывы к мочеиспусканию или, напротив, отсутствие позывов при наполнении мочевого пузыря.

Таким образом, пациенты с синдромом нейрогенного мочевого пузыря, не контролирующие удержание мочи, вынуждены очень часто в любое время суток опорожнять мочевой пузырь. При этом, они могут испытывать трудности при опорожнении мочевого пузыря и практически не достигать полного опорожнения. У мужчин признаки нейрогенного мочевого пузыря могут включать эректильную дисфункцию.

Больные, у которых диагностирован нейрогенный мочевой пузырь, входят в группу риска по развитию камней в мочевыводящих путях. Также, у них высок риск инфицирования мочевыводящих органов.

Последствием нейрогенного мочевого пузыря может стать и гидронефроз – эффект возвращения мочи из пузыря в почки.

К сожалению, синдром нейрогенного мочевого пузыря достаточно широко распространен среди детей (около 10-15%), а среди маленьких пациентов, страдающих заболеваниями почек и мочевыводящей системы, этот синдром наблюдается в 60-75%. Но у детей этот синдром часто является не результатом заболеваний, а вызван нарушением развития нервной системы. Поэтому, устранить это неприятное явление у детей проще.

Диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» не только медицинская, но и социальная проблема. Лечение нейрогенного мочевого пузыря позволяет не только предотвратить осложнения, но и добиться улучшения качества жизни пациента.

Диагностика синдрома

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря включает:

  • опрос больного (для уточнения диагноза больной должен несколько дней вести дневник мочеиспусканий, где фиксируется количество выпитой жидкости и количество мочеиспусканий);
  • лабораторные анализы (проводится анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови с целью исключения воспалительных заболеваний и наличия инфекции);
  • обследования на наличие анатомических аномалий и воспалительного процесса, для чего назначается УЗИ почек, цистоскопия, цистоуретрография, уродинамическое исследование с электромиографией мышц тазового дна, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с введением контрастного вещества и др.;
  • определение количества мочи, которое остается в пузыре после опорожнения, с помощью УЗИ.

Лечение дисфункции мочевого пузыря

При лечении нейрогенного мочевого пузыря добиваются устранения симптомов и восстановления контроля мочеиспускания. Больному рекомендуют контролировать потребление жидкости. Проводят периодическую катетеризацию в течение длительного времени. Для этого каждые 3-4 часа отводят мочу через силиконовый катетер.

Медикаментозное лечение включает прием препаратов, расслабляющих мочевой пузырь или активизирующих нервы. Используют сеансы физиотерапии для укрепления мышц.

Иногда, приходится прибегать к хирургическому лечению в условиях урологического стационара. Обычно, это – имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря или электронного устройства в область крестца, который используется для стимулирования нервов мочевого пузыря и мышц. Хирург может выполнить обходной путь для стока мочи в специальный резервуар.

Больным рекомендуют использование специальных приемов, облегчающих опорожнение:

  • двойное опорожнение (опорожнение проводят в два приема, разделенные небольшим промежутком времени);
  • метод Креде (во время опорожнения кулаком, на который накладывается вторая рука, надавливают на живот в области мочевого пузыря).

Профилактика

Специальных мер предупреждения этого заболевания не существует. Профилактика нейрогенного мочевого пузыря в основном заключается в лечении заболеваний, приводящих к такому состоянию. Необходимо вовремя лечить не только неврологические заболевания, но и воспалительные, и инфекционные заболевания мочевыводящей системы.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Билинский Олег Львович

Врач-уролог, андролог, сексопатолог высшей категории

Саввин Константин Эдуардович

Заведующий отделения урологии стационара, врач-уролог высшей категории

Какой врач лечит нейрогенный мочевой пузырь?

Если у вас появились симптомы, которые указывают на данное заболевание, следует обратиться к урологу. Также, может понадобиться консультация невролога, нейрохирурга и вертебролога.

Сдать анализы, записаться к опытному врачу и пройти лечение нейрогенного мочевого пузыря в Киеве можно в клиниках МЕДИКОМ премиум-класса, находящихся на Оболони и Печерске. Чтобы получить ответы на интересующие вас вопросы, позвоните нам по контактному номеру колл-центра.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

В настоящее время около 30% населения во всем мире имеют разного рода нарушения мочеиспускания. Около 100 млн человек страдают недержанием мочи. Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по праву считают одним из наиболее тяжелых страданий, с точки зрения влияния на качество жизни больного.

Между тем, согласно ряду крупных исследований, только 27% больных обратившихся к врачу смогли получить достаточную консультативную помощь и лечение. Это обстоятельство во многом связано с отсутствием у врачей общей практики необходимых представлений о патофизиологии нарушений мочеиспускания, неэффективностью устаревших подходов и ранее предложенных стандартов лечения. Значительные трудности в построении диагноза, у больных с нарушениями мочеиспускания, связаны с существующей путаницей в терминологии и классификации.

Патофизиология нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Нижние мочевые пути — мочевой пузырь и уретра, представляют собой сложный анатомо-физиологический комплекс, объединенный единством функций накопления, удержания и выделения мочи, при этом каждая из этих трех функций в норме может адекватно контролироваться.

Нарушения функций мочевых путей у больных с верифицированными неврологическими заболеваниями классифицируют как нейрогенные дисфункции. При отсутствии неврологической патологии нарушения рассматривают как идиопатические.

С неврологической точки зрения нижние мочевые пути имеют сложную смешанную иннервацию объединенную разноуровневыми рефлексами. Согласно наиболее распространенной концепции упрощенная схема иннервации нижних мочевых путей выглядит следующим образом.

Схема иннервации мочевого пузыря

1 — центр произвольного контроля за мочеиспусканием коры головного мозга;
2 — стволовой центр контроля мочеиспускания (мост);
3 — поясничные и внеспинальные симпатические ганглии;
4 — парасимпатические ганглии и нервные пути;
5 — мочевой пузырь;
6 — сфинктерный аппарат мочевого пузыря.

Адаптивная функция мочевого пузыря контролируется симпатической нервной системой. Внеспинальные симпатические ганглии обеспечивают функцию накопления мочи посредством поддержания расслабленного состояния детрузора и тонического сокращения внутреннего сфинктера. Постоянное тормозящее влияние на сигналы о наполнении, поступающие от рецепторов мочевого пузыря, в норме обеспечивает стволовой (понтинный) центр контроля мочеиспускания. Достижение порога его адаптации сопровождается появлением позыва. При этом, дальнейшее удержание мочи контролируется корковыми центрами, которые обеспечивают произвольное сокращение наружного сфинктера уретры через соматические нервы. Чувствительная иннервация и, в конечном счете, опорожнение мочевого пузыря обеспечивается за счет преимущественно парасимпатических ганглиев и нервных путей на уровне крестцового отдела спинного мозга. Для адекватного мочеиспускания необходимо одновременное содружественное (синергическое) сокращение детрузора и расслабление сфинктеров мочевого пузыря.

С точки зрения патогенеза и возможности оценки уровня денервации представляется удачной следующая классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря:

  • Незаторможенный корковый мочевой пузырь
  • Рефлекторный спинальный мочевой пузырь
  • Неадаптированный мочевой пузырь
    • а — спинальный
    • б — ганглионарный
    • а — спинальный
    • б — ганглионарный
    • в — интрамуральный первичный
    • г — интрамуральный вторичный

    Незаторможенный корковый мочевой пузырь — характеризуется функциональной слабостью корковых центров, которые оказываются не способными обеспечить тормозящее влияние на спинальные структуры, при этом произвольный контроль за удержанием мочи при возникновении позыва отсутствует или ослаблен.
    У больных с незаторможенным мочевым пузырем обычным проявлением является наличие неудержимых (императивных) позывов к мочеиспусканию, которые приводят к ургентному недержанию мочи. Незаторможенный мочевой пузырь у детей часто связан с внутриутробной гипоксией, родовой травмой или задержкой развития и созревания регуляторных центров. У взрослых к утрате произвольного контроля над нижними мочевыми путями приводят нарушения микроциркуляции, травмы и воспалительные повреждения фронтальных долей коры головного мозга.

    Рефлекторный спинальный мочевой пузырь — возникает у больных с повреждением спинного мозга выше пояснично-крестцовых центров. При отсутствии тормозящего влияния головного мозга мочеиспускание происходит при малом объеме наполнения мочевого пузыря непроизвольно, по типу спинального рефлекса.
    Ряд таких больных осуществляют мочеиспускание при появлении ощущения тяжести внизу живота путем произвольного раздражения кожи бедер или стимулируя рефлекторное сокращение детрузора, путем давления на область мочевого пузыря (приемы Креда, Вальсальвы). У части больных супрасакральная денервация может сопровождаться стойким спазмом наружного сфинктера уретры или появлением его рефлекторных сокращений одновременно с сокращением детрузора (сфинктерно-детрузорная диссинергия). В этих случаях у больных развивается хроническая задержка мочеиспускания.

    Неадаптированный мочевой пузырь — характеризуется снижением адаптивной (накопительной) функции мочевого пузыря вследствие повреждения симпатических центров спинного мозга или внеспинальных симпатических ганглиев. У больных с неадаптированным мочевым пузырем позывы обычно отсутствуют или резко ослаблены, что связано с невозможностью заполнения мочевого пузыря до порогового уровня.
    При ганглионарном поражении недержание у больных может сочетаться с незначительным количеством остаточной мочи, что обусловлено частичным сохранением функции сфинктера, поскольку полное разрушение всех ганглиев, как правило, не встречается.

    Арефлекторный мочевой пузырь — характеризуется отсутствием или значительным ослаблением позыва к мочеиспусканию вследствие потери чувствительности при повреждении спинальных или ганглионарных парасимпатических центров, а так же недоразвитии или гибели периферических нервных окончаний мочевого пузыря (интрамуральные формы).
    У таких больных эквивалент позыва может быть достигнут только при максимальном наполнении мочевого пузыря.

    Смешанный мочевой пузырь проявляется хронической задержкой мочеиспускания с последующей дилатацией верхних мочевых путей и нарастающей почечной недостаточностью.
    Обычными симптомами у больных является развитие недержания мочи при переполнении (ischuria paradoxa) и обстипация. Больные с арефлекторным мочевым пузырем нуждаются в постоянном отведении мочи или интермиттирующей катетеризации.

    Сморщенный мочевой пузырь — развивается вследствие прогрессирования дегенеративно-склеротических изменений детрузора в условиях его денервации, присоединения инфекции и/или длительного дренирования мочевого пузыря.

    Вовлечение в процесс зоны треугольника Льето может приводить к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, что требует хирургических мероприятий.
    Согласно вышеизложенным этиопатогенетическим аспектам, по термином нейрогенный мочевой пузырь следует понимать нарушения функции мочевого пузыря и его сфинктеров, которые развиваются вследствие неврологических заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы. Сложность, наличие дополнительных нервных путей, доминирующие позиции вегетативной системы и большое число контролирующих центров на разных уровнях обусловливают множественность вариантов и парадоксальность проявлений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Клиницистам хорошо известны ситуации, которые противоречат или не укладываются в представленную выше патогенетическую классификацию.

    Клинико-уродинамическая классификация нейрогенной дисфункции мочевых путей

    В 1992 году Вейн предложил упрощенную классификацию нейрогенных дисфункций мочевого пузыря с точки зрения уродинамических нарушений:

    1. Гиперактивный мочевой пузырь.
    2. Сфинктерно-детрузорная диссинергия.
    3. Детрузорная арефлексия.

    Гиперактивный мочевой пузырь — это хроническое состояние, характеризующееся симптомами учащенного, ургентного мочеиспускания и ноктурии в сочетании с ургентным недержанием мочи или без него.
    При этом следует понимать, что диагноз гиперактивный мочевой пузырь может быть поставлен если указанные симптомы не вызваны заболеваниями мочевого пузыря или метаболическими расстройствами. Поэтому, диагноз любой формы нейрогенной дисфункции может быть верифицирован только на основании комплексного нейроурологического обследования, включающего обязательное исследование уродинамики (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, исследование «давление-поток» и др.). Важнейшим уродинамическим критерием диагностики гиперактивности является появление непроизвольных сокращений детрузора с амплитудой давления более 5 см вод. ст. в ходе цистометрии. Таким образом, термин «гиперактивный мочевой пузырь» следует рассматривать как диагноз, а гиперактивный детрузор, как его главное уродинамическое проявление.

    У больных с повреждением спинного мозга (рефлекторный спинальный мочевой пузырь) при проведении цистометрии, часто встречается так называемая — терминальная детрузорная гиперактивность, которая характеризуется сокращением детрузора и возникновением мочеиспускания при полном отсутствии позыва.
    Детрузорная гиперактивность встречается у 77% больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Это связывают с тем обстоятельством, что при большинстве неврологических заболеваний спинальное звено микционного рефлекса — его пояснично-крестцовые центры обычно не разрушаются полностью. Экспериментальные исследования показали, что в условиях «обезглавленного» рефлекса в мочевом пузыре происходит активация немиелинизированных С-волокон и увеличение содержания в детрузоре нервного фактора роста. Единство гистохимических изменений стенки мочевого пузыря у больных с нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивностью позволяют предположить, что формирование синдрома гиперактивного мочевого пузыря всегда является следствием его полной или частичной денервации, развившейся по установленной или не установленной причине.

    Сфинктерно-детрузорная диссинергия характеризуется непроизвольными сокращениями наружного сфинктера уретры и/или парауретральных мышц во время сокращения детрузора.
    Нарушение содружественного расслабления сфинктера и сокращения детрузора приводит к возникновению у больных функциональной инфравезикальной обструкции и появлению остаточной мочи. Сфинктерно-детрузорная диссинергия обычно возникает у больных с супрасакральными повреждениями спинного мозга. Больные с сфинктерно-детрузорной диссинергией составляют 33–55% среди всех пациентов с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. Для определения прерывистого мочеиспускания вследствие непроизвольного сокращения сфинктера и периуретральных мышц у пациентов без неврологических заболеваний предложен термин — дисфункциональное мочеиспусканиие.

    Детрузорная арефлексия характеризуется снижением или полным отсутствием способности детрузора к сокращению.
    Основным проявлением арефлексии является полное отсутствие у больных позывов к мочеиспусканию. Наиболее часто детрузорная арефлексия встречается у больных с поражением сакральных и инфрасакральных центров (менингомиелоцеле, радикальные операции и травмы с повреждением органов таза). При этом у 50% больных имеет место спастическое состояние сфинктера уретры. Больные с детрузорной арефлексией нуждаются в постоянной урологической курации в связи с высоким риском мочевой инфекции и частым возникновением осложнений со стороны верхних мочевых путей. У ряда больных с повреждением сакральных центров развивается обструкция из-за спазма сфинктера, которая характеризуется стойким сокращением сфинктеров уретры. У ряда таких пациентов имеет место уродинамическое стрессовое недержание при наполнении мочевого пузыря.

    В современной клинической практике термин стрессовое недержание используют для определения недержания мочи при напряжении (от англ. stress- напряжение) например кашле, смехе, чихании.
    Непроизвольная утечка мочи при стрессовом недержании, как правило, не связана с неврологическими нарушениями. Основная роль в развитии стрессовой инконтиненции принадлежит нарушению анатомии связочного аппарата и функции мышц тазового дна и повреждениям сфинктеров уретры.

    Заключение

    Сегодня, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря остается одним из наименее изученных заболеваний. Во многом это связано с тем обстоятельством, что с позиций современной неврологии нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей при тяжелых травмах, хронических поражениях центральной и периферической нервной системы справедливо считаются необратимыми. Во всем мире хроническая почечная недостаточность и инфекционные осложнения, обусловленные нарушением функции нижних мочевых путей, являются основной причиной смерти у больных с повреждением спинного мозга. В связи с этим, сегодня не вызывает сомнений целесообразность проведения комплексного урологического и уродинамического обследования у таких больных для верификации диагноза и определения рациональной тактики ведения. Дальнейшее изучение патофизиологии нарушений мочеиспускания является важной междисциплинарной проблемой неврологии, урологии и фундаментальной медицины. Актуальной задачей урологии является разработка методов обеспечивающих поддержание приемлемого качества жизни больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

    Требуется медицинская помощь?

    Запишитесь на приём к специалистам Клинической больницы на сайте или по телефону +7 (495) 620-83-83

    голоса
    Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector