Imamita.ru

I Мамита
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Миндалины: виды, заболевания, лечение, удаление

Миндалины: виды, заболевания, лечение, удаление

mindaliny.jpg

Миндалины (или гланды) – это скопления лимфоэпителиальной ткани в полости рта и носоглотки. В организме человека они выполняют защитную функцию. На них оседает более 70 % всех микроорганизмов, которые попадают в дыхательные пути вместе с воздухом. Поэтому при их поражении наблюдается снижение общего иммунитета. Довольно распространенным заболеванием являются воспалительные процессы в миндалинах.

Виды миндалин

Гланды в зависимости от своего расположения делятся на:

  • парные (небные и трубные);
  • непарные (язычная и глоточная).

Кроме того, в медицинской практике принято нумеровать гланды: небные – 1 и 2, глоточная (аденоиды) – 3, язычная – 4, 5 и 6 – трубные. Также в горле на задней стенке есть еще скопления лимфоэпителиальной ткани – фолликулы. Все вместе эти элементы называются кольцом Вальдеера-Пирогова.

Расположение и строение гланд

Самостоятельно человек может разглядеть только небные миндалины и глоточную, если она увеличится в размерах. Остальные может рассмотреть только специалист с помощью инструментов.

  • Небные миндалины. Эти гланды расположены между небными дужками в тонзиллярных нишах. Миндалины представляют собой покрытые многослойным эпителием поверхности, обращенные к зеву. Другой стороной они соединены со стенкой глотки. В каждой миндалине имеются глубокие щели – лакуны, которые ветвятся, образуя сеть. В нее отторгается эпителий и отходы жизнедеятельности микробов.
  • Глоточная (носоглоточная) миндалина (аденоиды). Расположена на задней стенке носоглотки. При сильном увеличении она может нависнуть за язычком и стать визуально наблюдаемой. Обычно с этой миндалиной возникают проблемы у детей: она мешает нормальному дыханию, способствует ухудшению слуха и развитию отитов.
  • Трубные миндалины. Эти две небольшие миндалины находятся в устье слуховой трубы в полости носа. Их увеличение может приводить к ухудшению слуха и отитам.
  • Язычная миндалина. Расположена у основания языка, имеет бугристую шероховатую поверхность. Воспаление этого образования приводит к болям во время приема пищи и при разговорах.

Заболевания миндалин

Так как миндалины выполняют защитную функцию, при нарушении их работы могут возникать следующие заболевания:

  • ангина, или воспаление гланд. Обычно под этим словосочетанием подразумевается воспаление небных миндалин, так как это явление наиболее частотное. При воспалении других гланд диагноз будет звучать как ангина язычковой миндалины и др.;
  • гипертрофия (увеличение гланд). Увеличение само по себе не является болезнью, но из-за этого явления возникают трудности в работе дыхательной, пищеварительной и слуховой систем;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования;
  • хронический тонзиллит. Сложное аутоиммунное заболевание, при котором происходит воспалительная перестройка небных миндалин, что может стать причиной развития ряда других болезней (ревматизм, гломерулонефрит, эндокардит и др.).

Следует отметить, что в современной медицинской практике острый тонзиллит принято называть ангиной. По сути, и то, и другое – воспаление миндалин, которое может иметь острую и хроническую форму. Последнюю выделяют в отдельную патологию – хронический тонзиллит, который от ангины отличается течением болезни, с обострениями и ремиссиями, менее выраженными болью и гипертермией, появлением белого налета на тканях.

Лечение миндалин

Раньше частой практикой при тонзиллите (ангине) было назначение удаления миндалин, сейчас появились новые методы лечения миндалин и врачи предпочитают использовать консервативную терапию и только в случае ее неэффективности назначать операцию. Выбор методов лечения тонзиллита зависит от типа заболевания. Хронический тонзиллит бывает двух типов:

  • компенсированный. Характеризуется проявлением внешних признаков воспаления. При этом миндалины продолжают выполнять защитные функции;
  • декомпенсированный. В данном случае к воспалению добавляются нарушения функционирования миндалин. Рецидивы тонзиллита происходят более трех раз за год. Сама инфекция прогрессирует, разрушая ткани органов и способствуя возникновению рубцов.

Компенсированный тонзиллит

Лечение миндалин при компенсированном тонзиллите заключается в удалении опасного содержимого органов и подавлению очага воспаления. Процесс лечения необходимо проводить комплексно: заниматься укреплением иммунитета, соблюдать принципы здорового питания, принимать препараты для снятия интоксикации.

При тонзиллите применяются следующие методы лечения:

  • удаление гноя и пробок из лакун миндалин;
  • введение в лакуны лекарственных веществ;
  • смазывание миндалин.

Кроме того, лечение миндалин обычно предполагает прохождение курса разных видов физиотерапии (УВЧ, облучение ультрафиолетом, ультразвук, лазер). Она полезна и как лечение, и как средство профилактики заболевания. Курс лечения обычно включает около десяти сеансов.

Декомпенсированный тонзиллит

При данном типе заболевания врач обычно назначает хирургическое удаление миндалин. Это вынужденная мера, к которой можно обращаться после того, как другие методы лечения себя исчерпали.

Операция по удалению миндалин называется тонзиллэктомией. В зависимости от состояния органов, удаление может быть полным или частичным (тонзиллотомия). Процедура позволяет избавиться от тонзиллита навсегда, так как устраняется его первопричина – очаг инфекции.

Удаление миндалин

Показаниями к тонзиллэктомии (удалению миндалин) могут быть:

  • Частые обострения хронического тонзиллита,
  • Хронический тонзиллит с осложнениями (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и др.),
  • Гнойные осложнения (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи),
  • Неэффективность консервативного лечения неосложненного хронического тонзиллита, проведенного комплексно 2-3 курсами,
  • Синдром обструктивного апноэ сна (храп, сопровождающийся остановками дыхания во сне) при наличии увеличенных в размерах небных миндалин,
  • При наличии новообразований небной миндалины.и др.

Сегодня существуют различные методы проведения тонзилэктомии. Среди них встречаются как современные, так и порядком устаревшие способы удаления миндалин.

  • Классический. Иссечение проводится при помощи ножниц и проволочной петли. Данный метод до сих пор популярен в государственных больницах. Минус его в том, что удаление может сопровождаться выраженными кровотечениями в месте отрыва лимфоидной ткани и длительным заживлением раны в послеоперационном периоде.
  • Карбондиоксидный (углеродный) лазер. Лазерное излучение воздействует на миндалину как бы «испаряя» её. Эта технология позволяет не только уменьшить размер миндалины, но и устранить все карманы в её толще, где и скапливается инфекция при хроническим и рецидивирующем тонзиллите.
  • Биполярная радиочастотная абляция (коблация). Эта технология позволяет удалить либо всю миндалину, либо её часть. Процедура проводится под общей анестезией. Метод применим для лечения как увеличенных миндалин, так и для лечения хронического тонзиллита. Минусы метода – абляция оставляет возможность для повторного развития тонзиллита.
  • Радиочастотная абляция. Процедура проводится чаще всего под местной анестезией или легкой седацией. В результате воздействия радиоволн ткань миндалин в течение нескольких недель подвергается рубцеванию и они уменьшаются в размерах. Процедура может выполняться несколько раз. Данный метод не подходит для лечения хронического тонзиллита, так как рубцуется лимфоидная ткань небных миндалин и тем самым нарушается дренажная функция лакун, что приводит к еще большим рецидивам хронического тонзиллита.
  • Аргоноплазменная диструкция. Это современная технология, которая позволяет коагулировать сосуды во время операции по удалению миндалин. Применение аргоноплазменной технологии позволяет воздействовать на ткани «адресно», предотвращая, тем самым, повреждение окружающих здоровых тканей. Это позволяет сократить период реабилитации и выздоровления.
Читать еще:  Череда от аллергии у новорожденных

Такие методы, как электрокоагуляция, криодиструкция – оказывают неблагоприятное воздействие на окружающие здоровые мягкие ткани и в настоящее время практически нигде не используются.

В «Алтайском Медицинском Центре» удаление миндалин (тонзилэктомия) проводится под общей анестезией, под контролем эндоскопического оборудования, с использованием аргоноплазменной технологии.

Пройти лечение на аппарате Тонзиллор, или удалить миндалины в Барнауле можно в «Алтайском Медицинском Центре».

НаименованиеЦена (руб.)
Тонзиллэктомияот 13000

* Цены приведены без анестезиологического пособия и не включают пребывание в стационаре.

Гипертрофия носоглоточной миндалины – аденоиды

Обычно аденоидные разращения встречаются у детей в возрасте 3-15 лет, но бывают у и детей более младшего возраста, а также у взрослых. При этом аденоиды наблюдаются одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков, примерно у 3,5-8 %.

Локализуются аденоиды в области заднего отдела свода носоглотки. При этом они могут заполнять и весь ее купол, а также распространяться по боковым стенкам вниз к глоточным устьям слуховых труб. Прикрепляются аденоиды обычно широким основанием. Вообще, они имеют неправильную округлую форму и разделены по средней сагиттальной линии глубокой расщелиной; при этом каждая половинка разделена менее глубокой расщелиной на 2-3 дольки. Как правило, аденоиды характеризуются мягкой консистенцией и имеют бледно-розовый оттенок. Лор-врач знает как лечить.

Основные признаки аденоидов

На нарушение носового дыхания влияет степень гипертрофии носоглоточной миндалины, а также застойных явлений в слизистой оболочке, особенно задних концов носовых раковин, которые обусловлены аденоидами. Вообще, существует 4 степени аденоидных разращений:

I степень: аденоиды закрывают до 1/3 сошника

II степень: закрыта до ½ сошника

III степень: до 2/3 сошника закрыта гипертрофированной миндалиной

IV степень: сошник закрыт полностью.

При I степени аденоидные разращения во время бодрствования ребенка не нарушают заметным образом носового дыхания, но во сне их объем несколько увеличивается, а все за счет большего венозного наполнения, что и усложняет носовое дыхание. Поэтому, если во сне ребенок дышит открытым ртом, то это говорит о наличии аденоидов.

При аденоидах бывают частые острые насморки, часто переходящие в хронический катаральный ринит. Пподчелюстные, регионарные шейные и затылочные лимфоузлы, как правило, увеличены. Дети, которые страдают аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, а также их может беспокоить удушье из-за западания языка. Вследствие всего этого ребенок становиться апатичным и вялым.

Сами по себе аденоиды ограничивают подвижность мягкого неба, что приводит к нарушению правильной фонации и артикуляции. При продолжительном течении данного заболевания у детей появляются нарушения в развитии лицевого скелета. Постоянно отвисшая нижняя челюсть становится удлиненной и узкой, а твердое небо формируется узким и высоким. А вследствие неправильного расположения зубов нарушается и прикус. Данные изменения придают лицу ребенка характерный «аденоидный вид».

С течением времени у детей, которые страдают от гипертрофии носоглоточной миндалины, появляются нарушения формирования грудной клетки (так называемая, «Куринная грудь») и развивается малокровие. Кроме этого, на глазном дне могут увеличиться размеры слепого пятна, а также может развиться умственная отсталость. Дети обычно становятся рассеянными, их беспокоит головная боль, и они начинают плохо успевать в учебе.

Как правило, лечение аденоидов хирургическое. Что касается консервативных методов, то они применяются лишь при маленьком увеличении миндалины либо же при наличии противопоказаний к операции.

4. Миндалины. Строение и функции.

Выполняют защитную функцию, миндалины образуют глоточное лимфоэпителиальное кольцо; в слюне содержится бактерицидное вещество лизоцим.

На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуются лимфоэпителиальное глоточное кольцо. Небные миндалины – два тела овальной формы, распол по обеим сторонам глотки между небными дужками. Слизистая оболочка: многослойный плоский неороговевающий эпителий, крипты, собственная пластинка слизистой оболочки, лимфоидные фолликулы ( лимфоциты, лейкоциты), подслизистая основа (оболочка) образует вокруг миндалины капсулу. В этом слое сосредоточенны кровен и лимфот сосуды. С наружи от подслизистой основы лежат поперечнополасатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина в дорсальной стенке глотки, между отверстиями слуховых труб. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неорог эпителием.

Язычная миндалина. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неорог. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

5. Желудок. Общая морфо-функциональна характеристика. Источник развития. Особенности строения различных отделов тонкого кишечника. Иннервация и васкуляризация. Регенерация. Возрастные особенности.

Желудок – является важным органом пищеварительной системы и выполняет следующие функции: 1. Резервуарная ( накопление пищевой массы). 2.Химическая (HCl) и ферментативная переработка пищи (песин, хемозин, липаза). 3. Стерилизация пищевой массы (HCl).

4. Механическая переработка (разбавление слизью и перемешивание с желудочным соком). 5. Всасывание (вода, соли, сахар, алкоголь и т.д.). 6. Эндокринная (гастрин, серотонин, мотилин, глюкогон). 7. Экскреторная (выделение из крови в полость желудка аммиака, мочевой кислоты, мочевины, креатинина). 8. Выработка антианемического фактора (фактор Кастла), без которого становится невозможным всасывание витамина В12, необходимого для нормального гемопоэза. Эмбриональные источники развития желудка: 1. Энтодерма – эпителий поверхностной выстилки и желез желудка. 2. Мезенхима – соединит элементы, гладкая мускулатура. 3. Висцеральный листок спланхнатомов – серозная оболочка желудка.

Строение. Имеется 4 оболочки: слизистая, подслизистая, мышечная и серозная. Поверхность слизистой оболочки неровная, образует складки (особенно по малой кривизне), поля, бороздки и ямки. Эпителий желудка однослойный призматический железистый – т.е. однослойный призматический эпителий постоянно вырабатывающий слизь. Слизь разжижает пищевые массы, защищает стенку желудка от самопереваривания и от механических повреждений. Эпителий желудка погружаясь в собственную пластинку слизистой оболочки образует железы желудка, открывающиеся в дно желудочных ямок – углублений покровного эпителия. В зависимости от особенностей строения и функций различают кардиальные, фундальные и пилорические железы желудка. Общий принцип строения желез желудка. По строению все железы желудка простые (выводной проток не ветвится) трубчатые (концевой отдел в виде трубки). В железе различают дно, тело и шейку. Концевые отделы этих желез содержат следующие типы клеток: 1. Главные экзокриноциты – призматической формы клетки с резко базофильной цитоплазмой. Располагаются в области дна железы. Под электронным микроскопом в цитоплазме хорошо выражены гранулярный ЭПС, пластинчатый комплекс и митохондрии, на апикальной поверхности имеются микроворсинки. Функция: выработка пищеварительных ферментов пепсиногена (в кислой среде превращается в пепсин, обеспечивающий расщепление белков до альбумоз и пептонов), химозина (расщепляет белки молока) и липазу (расщепляет жиры). 2. Париетальные (обкладочные) экзокриноциты – располагаются в области шейки и тела железы. Имеют грушевидную форму: широкая округлая базальная часть клетки располагается как бы вторым слоем – кнаружи от главных экзокриноцитов (отсюда и название – париетальные), апикальная часть клетки в виде узкой шейки достигает просвета железы. Цитоплазма резко ацидофильная. Под электронным микроскопом в цитоплазме имеется система сильно разветвленных внутриклеточных канальцев и много митохондрий. Функции: накопление и выделение в просвет железы хлоридов, которые в полости желудка превращаются в соляную кислоту; выработка антианемического фактора Кастла. 3. Шеечные клетки – располагаются в области шейки железы; клетки низкопризматической формы, цитоплазма светлая – слабо воспринимает красители. Органоиды слабо выражены. В клетках часто наблюдаются фигуры митоза, поэтому их считают малодифференцированными клетками для регенерации. Часть шеечных клеток вырабатывает слизь. 4. Мукоциты – располагаются в области тела и шейки железы. Низкопризматические клетки со слабоокрашенной цитоплазмой. Ядро оттеснено к базальному полюсу, в цитоплазме — относительно слабо выраженный гранулярный ЭПС, пластинчатый комплекс над ядром, немного митохондрий, в апикальной части мукоидные секреторные гранулы. Функция – выработка слизи. 5. Эндокринные клетки (аргентофильные клетки – восстанавливают нитрит серебра, аргерофильные – восстанавливают нитрат серебра) – призматической формы клетки со слабо базофильной цитоплазмой. Под электронным микроскопом умеренно выражен пластинчатый комплекс и ЭПС, имеются митохондрии. Функции: синтез биологически активных гормоноподобных веществ: EC-клетки – серотонин и мотилин,ECL-клетки – гистамин,G-клетки – гастрин и т.д. Эндокринные клетки желудка, как и всей пищеварительной трубки относятся кAPUDсистеме и регулируют местные функции (желудка, кишечника). В мышечной оболочке желудка различают 3 слоя: внутренний – косое направление, средний – циркулярное направление, наружный – продольное направление миоцитов. Наружная серозная оболочка желудка без особенностей.

Тонкий кишечник. Стенка построена из слизистой оболочки, состоящей из однослойного призматического каемчатого эпителия. Клетки эпителия: в кишечной ворсинке 1. Столбчатые эпителиоциты – обладают выраженной полярностью, это призматические клетки.. Функции: секреторная, пристеночное пищеварение, всасывание. 2. М-клетки являющиеся модификацией столбчатых эпителиоцитов. Имеют уплощенную форму, малое число микроворсинок и получили название в связи с наличием на апикальной поверхности микроскладок. С их помощью они спасобны захватывать макромолекулы из просвета кишки и формировать эндоцитозные везикулы.

Бокаловидные экзокриноциты одноклеточные слизистые железы, расположены поодиночке среди столбчатых клеток. Типичные слизистые клетки. Слизь, выделяемая слизистой этими клетками, служит для увлажнения поверхности слизистой оболочки кишечника и этим способствует продвижению пищевых частиц.

Удалять ли аденоиды?

Программы годового наблюдения ребенка

Аденоиды… Страшное слово для многих родителей… С этим диагнозом связано множество мнений и споров среди специалистов, а что уж говорить про беспокойных мам… При этом, далеко не все знают, что это такое, а уж о том, как лечить детей с проблемой носового дыхания и вовсе бытуют самые разные взгляды. Кандидат медицинских наук, оториноларинголог «ЕвроМед клиники» Ирина Владимировна Подволоцкая отвечает сегодня на эти вопросы.

В зависимости от величины разросшейся миндалины, выделяют три степени ее гипертрофии.

  1. степень – это четверть или треть носоглотки или сошника;
  2. степень – это более половины носоглотки;
  3. степень – это на три четверти и более закрыта носоглотка.

От первой к третьей степени усиливается затруднение носового дыхания, вызванное механическим препятствием в виде аденоидов. После каждого вновь перенесенного воспалительного процесса отечная глоточная миндалина, чаще всего, уже не полностью возвращается к исходной величине, и таким образом гипертрофия постепенно прогрессирует.

Вообще, аденоиды – это физиологическая норма детского возраста. Начиная примерно с трехлетнего возраста, у ребенка наступает период интенсивной наработки собственных, индивидуальных факторов иммунитета. Одновременно с этим функция полученных от матери факторов иммунного ответа заметно снижается. Примерно в это же время ребенка отдают в детский садик, где он начинает активно контактировать с другими детьми, то есть выходит из своей привычной микросреды, когда обменивался всей микрофлорой только с родителями. Плюс – вирусные инфекции, плюс вакцинация (в этом возрасте как раз начинается ревакцинация по календарю прививок) – это серьезная встряска для детского иммунитета.

Обмен микрофлорой у детей происходит через дыхательные пути, то есть через полость носа. Полость носа сообщается с носоглоткой, таки образом, глоточная миндалина находится как раз на пути вдыхаемого воздуха и, соответственно принимает на себя антигенную нагрузку. Чем ее больше, чем чаще ребенок переносит респираторные заболевания, тем больше приходится работать этой миндалине. Следствием ее активной работы является ее разрастание, или, другими словами, гипертрофия, которая, таким образом, оказывается абсолютно физиологически обоснованным моментом.

Зачем удалять аденоиды?

Показаниями к удалению аденоидов является появление серьезных проблем со здоровьем ребенка – когда от лимфоидной ткани становится больше вреда, чем пользы. Абсолютное показание к удалению аденоидов: стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающаяся храпом во сне, синдромом обструктивного апноэ сна (остановкой дыхания во сне).

Отсутствие нормального носового дыхания приводит к гипоксии — состоянию хронического недостатка кислорода, следствием этого могут быть: быстрая утомляемость ребенка, нарушение когнитивных функций головного мозга, задержка психоэмоционального, а порой и физического развития, нарушение анатомического формирования лицевого скелета и прикуса, готическое нёбо, в отдельных случаях даже развитие энуреза является следствием выраженной гипертрофии глоточной миндалины.

Если ткань глоточной миндалины не создает помех нормальному носовому дыханию, то аденоиды удалять не надо. Во-первых, в пубертатном возрасте (после 12 лет) начинается склерозирование лимфоидной ткани, она начинает уплотняться и постепенно перерастает в фиброзную – это, в основном, соединительная ткань, во-вторых растет череп и по отношению к нему они нивелируются.

Операция

Операция по удалению аденоидов проводится под наркозом (общей анестезией), что обеспечивает, с одной стороны, максимальное качественное выполнение хирургического вмешательства, с другой стороны, — сводит практически на нет стрессовую реакцию ребенка, обеспечивая комфортную переносимость операции. В клинике используются современные препараты с минимумом побочных эффектов.

На сегодняшний день золотым стандартом является эндоскопическое удаление аденоидов, то есть удаление под контролем эндоскопа: с помощью специальных инструментов, под видеоконтролем на мониторе. Это обеспечивает качественное удаление аденоидной ткани, позволяет обеспечить полноценный гемостаз (остановить кровотечение) в ходе операции. При необходимости может использоваться классическая методика или коблационная аденотомия (хладоплазменная). Конкретную методику выбирает врач в зависимости от клинической ситуации.

После операции ребенок проводит на сутки в стационаре под наблюдением врача. Вместе с ребенком остается кто-то из родителей.

Профилактика

Конечно, как говорится, самой лучшей остается та операция, которая не сделана. Что же можно сделать для профилактики развития аденоидов у ребенка?

К прогрессирующей гипертрофии миндалин, как мы уже говорили, чаще всего, приводят рецидивирующие воспалительные процессы. Кроме понятия «аденоиды», есть понятие «аденоидит», описывающее воспаление глоточной миндалины, и вот здесь есть целый ряд схем системного и местного лечения, позволяющих эффективно пресечь воспалительный процесс. Безусловно, системное лечение должно подбираться индивидуально и только лечащим врачом. Большое значение при этом принадлежит схемам местного лечения, составляющие которых должны подбираться с учетом механизмов развития болезни.

Первым этапом необходимо снять отек слизистой оболочки полости носа, который возникает как реакция на воспалительный процесс в носоглотке. С этой целью используются возрастные концентрации сосудосуживающих препаратов, которые подбирает врач в зависимости от возраста ребенка и степени выраженности отека. Через несколько минут, по достижении сосудосуживающего эффекта, применяются средства элиминационной терапии, причем интенсивность струи применяемого средства должна быть достаточной, чтобы смыть слизисто-гнойное отделяемое, покрывающее миндалину, но в то же время щадящей, чтобы раствор не попадал в слуховую трубу ребенка. После этого на чистую лимфоидную ткань носоглотки воздействуют антибактериальными, противовоспалительными препаратами местного действия или вяжущими растворами. Длительность подобного курса составляет 7–10 дней. При необходимости продолжения лечения составляющие схемы меняются.

При любой причине, вызвавшей затруднение носового дыхания у ребенка, задачами родителей и врача являются, с одной стороны, — как можно более раннее выявление характера процесса, с другой стороны, — своевременное и кропотливое проведение всех лечебных манипуляций. В том случае, если заболевание требует хирургических методов коррекции, необходимы взвешенное решение и выбор методики операции, которые могут качественно и одновременно щадяще восстановить нормальное носовое дыхание вашего малыша.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector